经自我评估，我爱范文，本单位具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理基础条件，自愿安装符合医保要求的药品和耗材“进销存”管理系统和视频摄像监控系统，并接受实时动态监控管理。
本单位声明：本单位就上述条件投入的资金和软件、硬件等均属自主自愿行为。
现申请纳入医疗保险定点零售药店协议管理，承诺所填写的信息、提供的材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字：
单位
（盖章）
年 月 日
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