申请人：____________申请日期：______________
家长确认签字： ____________辅导员意见：____________
请假时间段：第______周至第______周。
说明：
1.本假条仅用于家住徐州市区的学生，周末请假起止时间为周五晚至周日下午。
2.本假条须有家长亲自签字同意，方可办理，院学生工作办公室盖章后有效。
3.本假条批准生效后，不得转借他人使用，如被发现立刻予以收回，并给予相应处分。
4.本假条仅限周五晚、周六、周日无课时使用，对请假时间段内所有教学安排无效。
5.根据《学生伤害事故处理办法》相关规定，学生在回家期间若发生任何意外或事故，一律由学生本人和家庭承担，与学校无关。
6.本假条黏贴在学生宿舍床头卡附近，方便检查。
此处盖章有效
关于长期请假条的延伸阅读－－ 中学生事假请假条范文
中学生事假请假条范文是中学生请假条当中常用的一种，写法与一般请假条相似，下面各位同学一起来看中学生事假请假条范文就会明白了。
请假条
尊敬的张老师：
您好!我是七十八中学高二三班学生小明，因为家里有事需要请假两天从8月8日到8月10日(星期三)，去往老家铁岭，请假期间有效联系方式13888888888。其间有父母陪同；
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在校外发生的任何安全事故，一切后果责任自负;在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，范文，恳请您批准，谢谢!
